Инородные тела в дыхательных путях: профилактика и лечение

В 2004 году Елена Александровна окончила Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова. В настоящее время она успешно работает в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации. Прислушаемся к ценным и важным советам и рекомендациям Елены Александровны.

— Елена Александровна, что является причиной попадания инородного тела?

— Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий его в дыхательные пути. У взрослых инородными телами чаще всего являются зубные протезы, выпавшие коронки зубов, кусочки гипсового слепка (при непрофессиональном оказании стоматологических услуг); мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки и т.п.). Также условиями риска в таких ситуациях можно назвать алкогольное опьянение, общение и смех во время приема пищи. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка, например, во время рвоты.

Однако, по статистике, наиболее часто аспирация инородных тел встречается у детей от 2 до 15 лет (более чем в 80% случаев). Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. Дети младше трех лет без присмотра взрослых нередко пробуют какую-либо «находку», что называется, на вкус. Кроме того, режущиеся зубки также способствуют тому, что дети тянут в рот первые попавшиеся предметы.

Малыши часто вертятся, смеются, разговаривают во время приема пищи, что также может привести к аспирации не разжеванным куском пищи. А не до конца развитая система рефлекторных процессов у детей младше трех лет способствует только ухудшению ситуации, значительно повышает риск возникновения удушья.

— Почему же некоторые случаи не представляют собой высокой опасности для жизни и здоровья человека, тогда как другие являются таковыми?

— На этот вопрос сложно ответить однозначно — тут имеет значение стечение разных обстоятельств. В том числе следующих: свойства попавшего предмета (его размер, структура, вес, форма и т. д.); глубина, на которую смогло проникнуть инородное тело, место его фиксации; диаметр оставшегося просвета в дыхательных путях — от этого зависит возможность газообмена.

— Елена Александровна, чем же опасно попадание инородного тела в дыхательные пути?

­— Решающую роль здесь играет структура постороннего предмета. Так, чем больше он по размеру, тем выше вероятность перекрытия пространства для потока воздуха. Но и небольшие по размеру предметы могут вызвать серьезные проблемы. Например, даже кусочки мяса, колбасы или отварного картофеля способны спровоцировать приступ удушья, если они попадут в спазмированные мышцы голосовых связок.

Неровные или острые предметы могут не только «зацепиться» за стенки трахеи, но и поранить ее, что приведет к еще большим осложнениям. Безобидные на первый взгляд орехи опасны тем, что, попав в дыхательные пути, могут, благодаря потоку воздуха, перемещаться из одной зоны в другую, вызывая неожиданные приступы удушья. Скажем, человек ничего не ел и вдруг стал задыхаться, и такая ситуация может повторяться неоднократно, вплоть до удаления постороннего тела из дыхательных путей.

А вот как раз предметы, которые обычно считают самыми опасными, — металлические, пластмассовые или стеклянные (нередко дети проглатывают игрушки именно с такими характеристиками, например, шарики из погремушки, мелкие части конструктора), — из всех перечисленных возможных инородных тел реже всего вызывают удушье.

Следует отметить, что органические растительные посторонние предметы в дыхательных путях опасны не только возможностью перекрытия доступа кислорода, но и другими осложнениями. Например, они имеют свойство разламываться на кусочки, что может привести к неоднократным приступам удушья.

Наконец, такие тела в результате пребывания в «тепличных» условиях внутри организма могут разбухать, увеличиваясь в размерах. В результате состояние человека постепенно ухудшается. Растительные компоненты в результате органических процессов приводят к образованию воспаления (длительные бронхиты и пневмонии) в месте фиксации.

Таким образом, если в дыхательных путях инородное тело, то, независимо от того, как глубоко оно продвинулось, его следует удалить как можно скорее. Последствия могут дать о себе знать в любой момент.

— Какие симптомы свидетельствуют о попадании инородного тела в дыхательные пути?

— У здорового ребенка внезапно появляется резкий приступообразный кашель на фоне хорошего самочувствия. Также может возникнуть удушье, иногда с потерей сознания, с бледностью и посинением кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, охриплость голоса, иногда — полное его отсутствие. 

 Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При его фиксации кашель обычно бывает менее интенсивным. 

   Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость и т.п.) в первый момент попадания его в гортань  не всегда наблюдается нарушение дыхания. Явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к удушью.

При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и в груди, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.  

Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка (учащение дыхания) и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным.

Стойкая охриплость, а также полное отсутствие голоса указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели. Грубый голос и небольшая охриплость характеризуют наличие травмы голосовых складок. 

Наиболее частый симптом инородного тела гортани — резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании.

— Елена Александровна, что такое инородные тела трахеи и как часто они встречаются? 

— Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие перемещения инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка.

Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются посинением лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».  Перемещение инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья.

Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы.  

Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. 

Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха, и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.

— Как понимать термин «закупорка бронхов»?  

— При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку.  

В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс не выражен.  

Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха, а при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же оно не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему (сильное расширение дистальных бронхиол, которое  сопровождается нарушением процесса газообмена и развитием дыхательной недостаточности). Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается спадение части легкого. 

 При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. 

Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты. Количество и качество мокроты зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.  

Если наблюдается полная закупорка одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, спадению части соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

— Как происходит в данных случаях процесс диагностики и лечения?

— Пострадавшего с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. 

Тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.), УЗИ, компьютерная томография. Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).

В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, например, горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению.

— Инородное тело обязательно нужно удалять?

— Любое инородное тело подлежит удалению! Выбор способа хирургического лечения определяется с учетом области нахождения инородного тела в системе дыхания и выраженности осложнений осуществляется посредством эндоскопического вмешательства. Для извлечения инородных тел из металла применяют магнит.

Медикаментозное лечение заключается в назначении пациенту противоаллергических и антибактериальных средств. Чем раньше пострадавшему будет оказана врачебная помощь, тем меньше вероятность возникновения у пациента осложнений.

— Расскажите, пожалуйста какие существуют в данных случаях меры профилактики.

— Диагноз «инородные тела верхних дыхательных путей» — крайне опасный и требует оказания срочной медицинской помощи. Чтобы уменьшить вероятность возникновения такой экстренной ситуации, следует соблюдать несложные рекомендации.

Во время приема пищи не стоит разговаривать, вертеться, смотреть телевизор. Детей также следует приучать к таким правилам поведения за столом. Нельзя злоупотреблять спиртными напитками.

Необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью при наличии заболеваний ротовой полости (в том числе — стоматологических). Наконец, важно хранить потенциально опасные предметы вне досягаемости детей. Дети младшего возраста должны находиться под постоянным присмотром взрослых.