Риносинуситы у детей и взрослых: способы профилактики и лечения

Острый риносинусит — это воспаление слизистой оболочки полости носа с распространением на околоносовые пазухи (две гайморовые пазухи, клетки решетчатого лабиринта, две лобные пазухи, две клиновидные пазухи и основная пазуха). Об особенностях этого заболевания, широко распространенного и на Мальте, автор рубрики «медицина», врач Татьяна Ишханова, беседует с врачом-отоларингологом, кандидатом медицинских наук, Татьяной Андреевной Полуниной.

— Татьяна Андреевна, в народе говорят «гайморит». Это определение у всех на слуху. Поясните, пожалуйста, что это такое?

— Риносинуситом называют комплексное заболевание, развившееся в результате воздействия вирусов или бактерий на слизистую оболочку носовых ходов и околоносовых пазух. По месту локализации выделяют:

1. Гайморит (синусит верхнечелюстной пазухи), т.е. воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи;
2. Фронтит (синусит лобной пазухи), т.е. воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;
3. Этмоидит — воспаление слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта;
4. Сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В современной медицине для всего этого существует одно название — синусит или риносинусит. При распространении воспалительного процесса на слизистую оболочку внутри носа ткани слизистой оболочки отекают, утолщаются и перекрывают естественные соустья, через которые должен циркулировать воздух выходить патологический секрет. Далее в околоносовых пазухах начинает скапливаться патологическое содержимое, что приводит к развитию патологии, т.е. к острому воспалению.

Патология может развиваться на фоне гриппа, острой респираторной инфекции (ОРИ), аденовируса и прочих инфекционных заболеваний. У детей это происходит на фоне острых возрастных инфекций, чаще всего при воспалении глоточной миндалины (аденоиды). На сегодняшний день вопросы диагностики и адекватного лечения риносинуситов остаются очень актуальными. По статистике различными формами риносинусита страдает до 15% взрослого населения всего мира, а у детей это заболевание встречается намного чаще.

Следует отметить, что в большинстве европейских стран, в том числе и на Мальте, именно врачу общей практики отводится главная роль в лечении неосложненных форм данного заболевания. Важно отметить, что и острый, и хронический риносинусит приводят к значительному снижению индекса качества жизни, сравнимому с данными по кардиологическим заболеваниям и обструктивной болезни легких.

— Существует ли классификация видов данного заболевания?

— В положениях Европейского рекомендательного документа по лечению риносинуситов действительно сформулирована подобная классификация. В зависимости от длительности заболевания различают: острый риносинусит (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления), рецидивирующий риносинусит (от одного до четырех эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее восьми недель; в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится) и хронический риносинусит (наличие симптомов наблюдается на протяжении более чем 12 недель).

Острый риносинусит обычно возникает на фоне респираторной вирусной инфекции (ОРИ). Наиболее частыми возбудителями в данном случае считаются риновирусы и коронавирусы, а также вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Вирусная инфекция приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух, среди которых — отек, повреждение мерцательного эпителия, блок естественных соустий пазух, нарушение их аэрации и эвакуации секрета и т.д.

Все это располагает к присоединению бактериальной инфекции. Наибольшее значение в этиологии острого риносинусита играют Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza. При остром риносинусите чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта. При этом процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Могут поражаться также лобные и клиновидные пазухи.

Этиология и патогенез хронического риносинусита до сих пор до конца не изучены. Предположительными этиологическими факторами считают бактериальную и грибковую инфекцию; формирование биопленок; суперантигенную стимуляцию иммунной системы; анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса; цилиарную дисфункцию; аллергию, иммунодефициты, а также генетическую предрасположенность. В настоящее время наиболее распространена риногенная теория патогенеза риносинусита, согласно которой хроническое воспаление в слизистой оболочке околоносовых пазух является следствием нарушения их аэрации.

К особым формам хронического риносинусита относятся полипозный, характеризующийся образованием и рецидивирующим ростом полипов, а также одонтогенный синусит (после удаления зубов, имплантации зубов и т.д.). Таким образом, можно сказать, что хронический риносинусит представляет собой разнородную группу состояний.

Острым вирусным риносинуситом практически всегда сопровождается обычная «простуда». Продолжительность симптомов при этом — менее десяти дней. Если симптомы усиливаются после пяти дней заболевания, либо сохраняются после десяти дней, то говорят об остром поствирусном риносинусите. Приблизительно у 2% этих пациентов развивается острый бактериальный риносинусит. При опросе пациентов обращает на себя внимание возникновение типичных жалоб на фоне острой респираторной инфекции (простуде). При проведении осмотра врачом- оториноларингологом отмечаются отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, а также гнойное отделяемое. Обычно — с одной стороны, подъем температуры тела выше 38°C, а также изменения в общем анализе крови.

Отсутствие отделяемого в полости носа может свидетельствовать о блоке естественного соустья и нарушении дренажа пораженной пазухи. Осмотр полости рта и глотки дает возможность увидеть стекание патологического отделяемого по задней стенке глотки. Также нужно исключить одонтогенную природу синусита. Интересно, что EP3OS 2012 не рекомендует проводить рентгенологическое исследование при неосложненном риносинусите.

Однако в России и странах СНГ принято выполнять рентгенографию околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции при подозрении на верхнечелюстной синусит, а также — носолобной, при подозрении на фронтит. Следует понимать, что снижение пневматизации околоносовых пазух при острой респираторной инфекции отмечается в 90% случаев. Поэтому при назначении лечения ориентироваться следует на жалобы и клинические проявления у пациента. Помимо субъективной оценки тяжести заболевания, врачу также следует ориентироваться на объективные признаки и помнить, что при остром риносинусите возможны септические осложнения. Поэтому при отеке в периорбитальной области или в области проекции околоносовых пазух, нарушении зрения, выраженной головной боли, появлении менингеальных знаков либо очаговой неврологической симптоматики необходима срочная госпитализация пациента в специализированный ЛОР-стационар.

Хронический риносинусит, как и любое хроническое заболевание, представляет собой чередование стадий ремиссии и обострений. При осмотре оториноларинголога — передней риноскопии и эндоскопическом исследовании полости носа — при хроническом риносинусите нередко выявляют анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса, препятствующие адекватному дренированию околоносовых пазух и способствующие застою в них секрета. Также могут присутствовать: гиперемия, полипозное изменение слизистой оболочки полости носа, гнойное отделяемое.

Для полипозного риносинусита характерна жалоба на затруднение носового дыхания. При риноскопии отмечаются частично или полностью обтурирующие полость носа полипы. Большую роль в диагностике данных процессов играет компьютерная томография околоносовых пазух.

— В чем заключается эндоскопическое исследование, проводимое ЛОР- врачом? Дети его хорошо переносят? Для них это проходит безболезненно?

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки представляет собой высокоэффективный, малотравматичный и безболезненный способ диагностики лор-заболеваний. При эндоскопии используется местная анестезия, поэтому процедура хорошо переносится детьми. В процессе исследования врач получает максимальную информацию, которую не дает обычный осмотр. Так что это самый точный метод диагностирования даже ранних форм заболеваний. Данный метод диагностики становится на сегодня особенно актуальным.

— Лечение — одинаковое для всех форм риносинусита, — или имеются свои особенности?

— Лечение острого риносинусита легкой степени тяжести включает в себя назначение анальгетиков, деконгестантов и некоторых фитопрепаратов, а также промывание полости носа изотоническим солевым раствором. При средней степени тяжести заболевания дополнительно могут быть назначены интраназальные глюкокортикостероиды.

При тяжелом течении заболевания и при остром бактериальном риносинусите следует назначить системные антибаактериальные препараты. При отсутствии положительного эффекта в течение 48 часов необходимо направить пациента в специализированный стационар, к ЛОР-врачу.

Ключевым методом лечения среднетяжелых и тяжелых форм острого риносинусита является системная антибиотикотерапия, базирующаяся на знании типичных возбудителей. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (Амоксициллин ) либо цефалоспорины второго-третьего поколения (Цефтибутен, Цефуроксим). При непереносимости пенициллинов применяют современные макролиды (Кларитромицин, Азитромицин) и респираторные фторхинолоны (Моксифлоксацин, Левофлоксацин).

Для контроля симптомов хронического риносинусита с доказанной эффективностью используют интраназальные глюкокортикостероиды и промывание полости носа изотоническим солевым раствором. При упорном течении возможно проведение длительных курсов антибактериальной терапии. При этом, как правило, используют макролидные антибиотики (Кларитромицин 250 мг/сут, Эритромицин 300 мг/сут в течение 3–6 мес.). Обострения хронического риносинусита купируют по аналогии с острым риносинуситом, т.е. по показаниям назначают короткие курсы системных антибиотиков.

Следует заметить, что в европейских рекомендательных документах коротким считается курс антибиотикотерапии продолжительностью менее четырех недель. При отсутствии положительного эффекта показано хирургическое лечение, ургентное в случае возникновения осложнений.

— Раньше пациентам делали проколы. А в чем сегодня заключается хирургическое лечение?

— Пункция любого органа — это прокол стенки острым инструментом с целью эвакуации патологического содержимого или же с целью получения материала для уточнения диагноза. Не составляет исключения и гайморова пазуха: пунктируют ее или для диагностики, или для лечения. Но обычно прокол пазухи сочетает в себе эти две задачи.

С развитием антибиотиков, с открытием новых методов лечения пункцию стали делать все реже, однако актуальности этот метод не потерял. Отношение к пункции пазух носа неоднозначное. Этот метод остается ведущим в России и странах бывшего СССР.

За рубежом пунктирование практически не применяется. Причины называются разные: инвазивность метода, риск заражения вирусами ВИЧ и гепатитов, высокий процент осложнений, недоказанная эффективность.

— Всегда проще предотвратить болезнь, чем потом ее лечить. Поделитесь, пожалуйста, с нашими читателями методами профилактики риносинуситов.

— Несомненно, неблагоприятные экологические условия, особенно в промышленно развитых городах, анатомо-физиологические особенности предрасполагают к развитию назальной обструкции. Профилактикой развития острого воспаления является ежедневный гигиенический уход за слизистой оболочкой полости носа (туалет носа). Гигиенический уход за полостью носа осуществляется с применением стерильных изотонических растворов. Промывание полости носа приводит к облегчению носового дыхания.

Туалет полости носа — один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Его проводили йоги в Индии 3 тыс. лет назад. Для облегчения носового дыхания необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха в помещении. Для профилактики гриппа и ОРИ в предэпидемический период рекомендуется проведение комплекса санитарно- оздоровительных мероприятий (особенно для групп повышенного риска), специфической профилактики (вакцинация против гриппа) и использование (по выбору) многочисленных средств, повышающих неспецифическую резистентность организма.